嘉兴港海盐嘉实码头有限公司“11·10” 物体打击死亡事故调查报告

2020年11月10日9时43分许，位于海盐经济开发区的嘉兴港海盐嘉实码头有限公司C3泊位码头发生一起生产安全事故，造成劳务装卸工仇培民死亡，直接经济损失约162.5万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经县政府授权批准，于2020年11月10日成立了由县应急局牵头，县纪委县监委、县公安局、县总工会、县交通运输局、县市场监管局、海盐经济开发区管委会等部门有关人员组成的“11·10”事故调查组，事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，依法对本起事故开展调查。县应急局依法责令嘉兴港海盐嘉实码头有限公司暂时停止一切吊装作业活动，并要求查明事故原因，召开安全会议，通报事故情况，吸取事故教训，落实整改措施，明确相关责任。现将调查结果报告如下：

一、事故基本情况：

（一）事故单位概况

1.事故发生单位：嘉兴港海盐嘉实码头有限公司（以下简称“嘉实码头”）；住所：浙江省海盐县西塘桥街道(海盐经济开发区)海港大道18号 ；法定代表人：丁送平；总经理：吉永祥；类型：其他有限责任公司（国有控股）；注册资本：壹亿伍仟万元；成立时间：2009年8月26日；统一社会信用代码：913304246936325287；经营范围:为船舶提供码头设施；在港区内提供货物装卸、仓储服务；集装箱装卸、堆放、拆拼箱；货运：普通货运；码头建设及开发。

2.劳务派遣单位：嘉兴市宏泰劳务服务有限公司（以下简称“宏泰劳务”）；住所：嘉兴市乍浦镇建港路148弄9号；法定代表人：常召兵；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：200万元；成立时间：2014年6月12日；统一社会信用代码：91330400307472213T；经营范围:劳务派遣业务（凭有效劳务派遣许可证经营），装卸、搬运服务，劳务信息咨询，人力资源服务，机械设备租赁服务。

（二）事故发生时间：2020年11月10日9时43分许。

（三）事故发生地点：嘉实码头C3泊位码头。

（四）事故等级：生产安全一般事故。

（五）事故类别：物体打击。

（六）事故性质：责任事故。

（七）死者基本情况：仇培民，男，身份证号码：330424********0030，住址：浙江省海盐县某某街道某某村某某33号；2020年9月1日受宏泰劳务派遣进入嘉实码头工作，担任码头操作工，主要从事码头散货及件杂货的卸船作业及库场作业。

二、事故经过及救援情况：

2020年11月10日9时43分许，位于海盐经济开发区的嘉实码头C3泊位码头上，门座式起重机操作工秦朋辉（男，身份证号：412727199410******，住址：河南省某某县某某路某某组70号，宏泰劳务派遣工作人员，持有门座式起重司机Q6特种设备作业人员证）在现场指导员（现场指挥）张建祥（男，身份证号：330424197903******，住址：海盐县某某街道某某村周家舍98号，嘉实码头工作人员,持有起重机械指挥Q3特种设备作业人员证）的指挥下，操作5号门座式起重机在码头操作工仇培民和张建东的配合下进行抓斗（抓斗重量约11.2吨）安装作业。仇培民和张建东两人将两根开闭钢丝绳安装好后离开抓斗区域，张建祥通过对讲机指挥秦朋辉将抓斗向西横卧放置在地面，秦朋辉操作起重机放松开闭钢丝绳后，仇培民和张建东两人进入抓斗区域准备安装另外两根支持钢丝绳，仇培民去拉抓斗链条时，抓斗失衡，抓斗上承梁处向下倾倒击中仇培民头部。事故发生后，现场人员立即拨打110和120,120赶到现场，经救护医生现场确认仇培民已死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因：

1.抓斗横卧处于不安全状态，钢丝绳连接链条被拉动时导致抓斗失衡倾倒。

2.死者仇培民安全意识淡薄，在未确认安全的情况下进入危险区域作业。

（二）间接原因：

1.嘉实码头对作业现场安全管理不到位，未能采取措施，及时发现并消除抓斗安装过程中存在的事故隐患。

2.嘉实码头对被派遣劳动者的安全生产教育和培训不到位，未向仇培民等人如实告知码头操作工岗位存在的危险因素、防范措施。

3.宏泰劳务对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未对新进员工仇培民开展三级安全教育。

4.嘉实码头主要负责人吉永祥履行安全生产管理职责不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。

5.现场指导员（现场指挥）张建祥未能及时发现并制止从业人员的危险作业行为。

四、事故责任：

（一）嘉实码头及其主要负责人吉永祥对本起事故的发生负有主要管理责任。

（二）宏泰劳务对本起事故的发生负有一定管理责任。

（三）嘉实码头安全生产管理人员、现场指导员（现场指挥）张建祥对本起事故的发生负有一定管理责任。

（四）鉴于仇培民在本起事故中已死亡，不再追究其责任。

五、处理意见：

（一）建议县应急局依法对嘉实码头及其主要负责人吉永祥实施行政处罚。

（二）建议县应急局依法对宏泰劳务的违法行为实施相应行政处罚。

（三）责成嘉实码头做好以下工作：

1.提交本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜；

2.深刻汲取本起事故教训，立即召开安全生产工作会议，通报事故。进一步制定和完善本单位的安全生产规章制度和操作规程，制定专门的抓斗拆装操作流程，并对相关人员进行专门的安全生产教育和培训，教育和督促全体从业人员包括被派遣劳动者严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，保证全体从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

3.进一步建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。特别要加强对吊装等其他危险作业的安全管理，安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

4.对事故责任人张建祥给予党纪政务处分，并对其他相关责任人作出相应处理。

（四）责令宏泰劳务进一步建立和完善安全生产教育和培训制度，对被派遣劳动者进行基本的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

六、有关证据资料：

1.《营业执照》副本复印件2份；

2.现场勘验记录1份、照片5张；

3.询问笔录7份；

4.相关人员身份证复印件8份；

5.仇培民工作简历及社保参保证明复印件各1份；

6.仇培民居民死亡医学证明（推断）书及司法鉴定意见书复印件各1份；

7.工伤死亡赔偿协议书复印件1份；

8.港口业务外包合同复印件1份；

9.安全生产管理协议复印件1份；

10.装卸作业通用安全规则复印件1份；

11.《抓斗拆装操作流程》复印件1份；

12.起重机械定期检验报告复印件1份；

13.MQ40t-33m门座式起重机产品说明书复印件1份；

14.浙江海港嘉兴港务有限公司生产作业指导书（散杂货）复印件1份；

15.秦朋辉、张建祥特种设备作业人员资格证复印件各1份；

16.嘉实码头亡人事故自查报告1份；

17.嘉实码头隐患排查治理制度、现场安全检查制度及安全检查记录复印件各1份；

18.嘉实码头安全生产责任制及岗位安全职责复印件各1份；

19.嘉实码头安全教育和培训制度及安全生产教育档案复印件各1份；

20.嘉实码头公司领导班子分工调整文件复印件1份；

21.直接经济损失统计表1份。

海盐县生产安全事故调查组

2020年11月26日