海盐县医疗保障局关于县政协十届三次会议第224号提案的答复函

张映波委员：

您在县政协十届三次会议上提出的《关于提高儿童医疗保障水平的建议》的提案收悉。经研究，现将办理情况答复如下：

一、关于您提到的适当提高儿童医保统筹层次的建议。自2019年医疗保障局成立以来，嘉兴逐步统一全市基本医疗保险政策，2020年1月起，统一执行《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》（嘉政发〔2019〕20号）。2022年1月起，基本医疗保险基金施行嘉兴市市级统筹。目前，浙江省正积极探索医保省级统筹的实施路径，下一步将从基本医疗保险统筹模式与实践、省级统筹与垂直管理经验借鉴、浙江省提升医保统筹层次实践中的问题与应对等方面进行研究，努力推进全省医保制度统一，进而推动全省基本医保基金统收统支，提高基金统筹层次，提升基金抗风险能力。

二、关于您提到的适当加大对儿童门急诊报销比例的建议。嘉兴市医保局在医保基金收支平衡的前提下，在2023年提高包括儿童在内的城乡居民基本医疗保险门诊保障待遇，同时合理设置不同等级医疗机构间的医保待遇支付比例梯度。其中基层医疗机构统筹基金支付比例为55%（提高5个百分点），二级医疗机构统筹基金支付比例为45%（提高25个百分点），其他医药机构统筹基金支付比例为35%（提高25个百分点）。门诊年度最高支付限额（符合医保规定费用）2023年为2300元，2024年提高到2400元，以最高基层医院报销比例核算，比2022年实报金额800元分别多报销350和520元。

三、关于您提到的适当降低儿童参保费用的建议。包括儿童在内的城乡基本医疗保险基金贯彻以收定支的运行模式，政策保障方面坚持以大病保障为主并统筹兼顾门诊报销的基本医疗保障制度。嘉兴市城乡居民基本医疗保险参保人员类型以“一老一小”为主，海盐尤为明显，2023年度我县城乡居民参保人员中18周岁以下占33.7%,55周岁以上占48.6%。2023年我县居民医保基金总筹资27587万元，总支出31242万元，当年赤字，历年累计可支付月数仅为5个月。近年来，全县参保人员医疗总费用呈现较快增长趋势，如进一步提高儿童门急诊报销比例，须较大幅度提高筹资额度，增加个人缴费或各级财政投入，筹资负担加重，因此当前时期嘉兴暂不考虑对儿童群体的筹资和待遇等方面进行倾斜。在2025年实现医保省级统筹，或许会考虑在基金可承受范围内，参考北京、上海等地的做法，适当降低儿童的参保费用。

四、关于您提到的几个品规儿童药品和康复项目未纳入医保目录的问题。我们严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。2019年国家统一基本医疗保险药品目录，国家医保局高度重视儿童的医疗保障工作，在连续6年开展药品目录调整工作中，及时将符合条件的儿童药按程序纳入医保药品目录，以适应儿科临床诊疗水平的提升和参保患者用药需求的变化。按通用名统计现行目录内儿童药总数约600种，覆盖肿瘤、抗感染、消化等多个治疗领域，如甲氨喋呤、阿扎胞苷、伊马替尼等儿童白血病治疗一线用药均已纳入目录，基本能够满足参保儿童的临床用药需求。2024年起根据省市部署，将孤独症治疗有关项目纳入医保范围，新增“行为观察和治疗”“引导式教育训练”等8项基本医疗保险医疗服务项目，同时将“认知知觉功能障碍训练”从医保“乙类”项目调整为医保“甲类”项。

五、关于您提到的罕见病患儿的救治费用负担重的问题。2019年我省率先将戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症等3种疾病纳入我省罕见病保障范围，探索建立罕见病用药保障、医疗救助、慈善帮扶等多层次保障机制。若发现其他罕见病病种，经基本医疗保险、大病保险等保障后家庭负担仍较重的，我们将及时向上级部门反映。

六、关于您提到的加大对大病患儿和特殊儿童的救助力度的建议。近几年海盐医保不断健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系，持续减轻包括未成年人在内的人民群众医疗费用负担。同时，我们也积极引入市场力量，鼓励商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展，构建综合保障格局，满足人民群众多元化保障需求，合力减轻各类特殊群体医疗费用负担。一是做好特困、低保、低边、持证残疾人等特殊儿童的居民医保以及惠民保的资助参保工作，将孤儿及事实无人抚养的困境儿童纳入医疗救助对象；二是实施大病倾斜政策，贫困人员大病保险起付标准比普通参保人下降50%，并取消分段减负，就高设定支付比例，比普通参保人提高10个百分点，同时不设年度最高支付限额；三是凝聚社会合力协调化解高额负担，整合民政、慈善等部门资源，分类建立因病致贫返贫风险潜在对象主动发现、动态管理、大额负担“一站式”化解机制，建立医保暖心无忧基金，对个人负担3万元以上困难人员通过民政临时、慈善、扶贫办等全社会合力给予综合化解，切实减轻困难儿童家庭大病医疗费用负担。

儿童是国家的希望，民族的未来，是经济社会可持续发展的重要资源。海盐医保将积极推动儿童医疗保障各项相关政策的完善和落地实施，同时充分考虑您的意见建议，将相关意见建议向市医保局进行反馈。下一步，我局将持续深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续完善多层次医疗保障体系建设，不断提高保障能力和精准度，持续有效增强包括未成年人在内的参保群众获得感、幸福感。如对以上答复有疑问或有新的建议意见，请与我们联系。

联系人：汤云川  联系电话：0573-86120992

海盐县医疗保障局

2024年6月5日