海盐通元石泉集镇虎溪街5号“2·19”一般车辆伤害事故调查报告

2024年2月19日15时10分许，海盐县于城振鑫纸制品厂承租的海盐县通元镇石泉集镇虎溪街5号的厂房内发生一起一般车辆伤害事故，导致1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，2月20日，海盐县人民政府成立了由县应急局牵头，县纪委县监委、县总工会、县公安局、县市场监管局和通元镇人民政府等单位有关人员参加的海盐通元石泉集镇虎溪街5号“2·19”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故相关企业、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，海盐通元石泉集镇虎溪街5号“2·19”一般车辆伤害事故是一起因生产经营单位对安全生产工作统一协调、管理不到位，安全风险辨识不到位，叉车超载作业造成人员伤亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.厂房出租方：海盐县金源电线厂（以下简称“金源电线厂”）；住所：通元镇石泉集镇虎溪街5号；投资人：朱萍丽。公司类型：个人独资企业；出资额：20万元；成立时间：2009年4月3日；统一社会信用代码：913*************42；经营范围：电线、电缆制造、加工。实际于2018年停止制造加工活动，但未注销企业。租赁合同中出租方为朱萍丽，因朱萍丽为个人独资企业金源电线厂的投资人，且出租厂房为金源电线厂的注册地址、租赁合同明确是“厂房租赁合同书”，故认定厂房出租方为金源电线厂。金源电线厂厂房为单层厂房，位于朱萍丽母亲顾明宝（女，身份证号：3**************2）住宅院子内，紧邻住宅北侧，院子有围墙并有大门，顾明宝长期居住在此，日常由她看守宅院。厂房分割出租，东侧厂房另已出租。

2.厂房承租方及设备搬运服务需求方：海盐县于城振鑫纸制品厂（以下简称“振鑫纸制品厂”）；住所：海盐县于城镇三联村于北2组（实际生产地址：通元镇联新村）；投资人：罗来彪。公司类型：个人独资企业；出资额：40万元；成立时间：2014年10月20日；统一社会信用代码：913*************0U；经营范围:纸箱包装加工（不含印刷）。租赁合同中承租方为罗来彪，罗来彪租赁厂房放置振鑫纸制品厂设备。因罗来彪为个人独资企业振鑫纸制品厂的投资人，故认定房屋承租方及设备搬运服务需求方为振鑫纸制品厂。

3.设备搬运服务提供方：潘新，男，1996年6月11日生，身份证号码：3**************1，户籍地址：浙江省海盐县通元镇联新村缪陆门11号，为个体工商户（海盐县通元新欣装卸搬运服务部，统一社会信用代码：923*************81）经营者。2024年2月17日，罗来彪联系潘新为其提供设备搬运服务，潘新父亲潘其生（男，身份证号：【3**************1】），协助潘新搬运设备。故认定海盐县通元新欣装卸搬运服务部为设备搬运服务提供方。潘新持有特种设备作业人员证，证书编号：【3**************6】，发证机关：海盐县市场监督管理局，从业种类：作业人员，持证项目：叉车司机，批准日期：2022年11月，有效日期：2026年10月。

（二）合同关系

1.厂房租赁合同。出租方：朱萍丽（有一存续的个人独资企业——“金源电线厂”）；承租方人：罗来彪（有一存续的个人独资企业——“振鑫纸制品厂”），合同内容：朱萍丽将通元镇石泉集镇虎溪街5号约863平方米的厂房租赁于罗来彪使用，租赁期限三年，即2024年3月1日至2027年2月28日止，年租金125000元，租金一年一付。合同签订日期为2024年1月25日，出租方朱萍丽电话授权其妹妹朱佳丽代签合同，合同签订当天，罗来彪通过微信转账支付朱萍丽1万元定金，约定2024年3月1日再支付本年度剩余房租，且双方沟通后同意罗来彪提前使用租赁厂房存放设备。

2.设备搬运口头约定。罗来彪通过电话联系潘新为其搬运备，未签订书面合同。双方口头约定，由潘新将振鑫纸制品厂内的相关设备搬运至通元镇石泉集镇虎溪街5号罗来彪租赁的厂房，搬运完成后设备无损坏，罗来彪支付潘新4500元；搬运中使用的叉车由潘新提供。

（三）相关设备情况

1.叉车。名称：内燃平衡重式叉车，型号：CPC4，出厂编号：A9AC00238，额定起重量4000kg，自重：5750kg，制造日期：2013年4月1日，制造单位：杭叉集团股份有限公司，使用单位名称：海盐县通元新欣装卸搬运服务部，使用登记证编号：车11浙F26187(21)，最近一次检验日期：2023年6月1日，检验机构：嘉兴市特种设备检验检测院，下次检验日期：2025年5月。

2.压痕机。振鑫纸制品厂设备。振鑫纸制品厂未提供该设备说明书等相关信息。根据嘉兴环深百步再生资源回收分拣中心智能过磅机称重为4121kg。

（四）事故发生经过

2024年2月19日上午，叉车司机潘新与其父亲潘其生到通元镇石泉集镇虎溪街5号厂房踏勘场地状况。

13时左右，货车将振鑫纸制品厂的压痕机等设备运输至通元镇石泉集镇虎溪街5号，顾明宝打开院子大门。叉车司机潘新驾驶叉车，在其父亲潘其生的协助下将货车上的设备搬运至厂房内，罗来彪在现场指定设备的放置位置。顾明宝和振鑫纸制品厂员工叶小华（男，身份证号：511*************37）在配电房查看厂房电源情况。

15时10分许，潘新在叉运压痕机（第三台设备，前面两台设备非压痕机）到指定位置（厂房内东北角）时，叉车左前轮下地面发生塌陷，压痕机掉落至塌陷的坑内，叉车在压痕机的带动下侧翻至坑内，潘新头部被叉车驾驶室上方左侧保护架压住。潘其生、罗来彪、顾明宝、叶小华（地面塌陷前，两人已从配电房出来）等四人立即试图抬起叉车保护架救援，施救未成功，叶小华发现东侧厂房有叉车，潘其生立即驾驶该叉车将压在潘新上方的叉车保护架抬起，罗来彪进入坑内把潘新托上来，叶小华在地面接住潘新。在潘其生驾驶叉车的同时，叶小华拨打了120。随后120赶到将潘新送至海盐县人民医院抢救，经救治无效，潘新于2月20日死亡。

（五）事故现场情况

事故发生具体地点为厂房内东北角，塌陷地面处有一长2850mm、宽2650mm、深1700mm的水池，水池上方使用多孔预制板（厚约120mm）覆盖,多孔预制板上使用水泥砂浆浇筑，高度与周边地面齐平。周边地面为水磨石地面，地面东西向有宽24mm长7m（水泥砂浆浇筑与木质盖板总长）、南北向有宽24mm长20m相贯通的水泥砂浆浇筑痕迹连接水池和厂房西侧墙外，近西侧墙内的浇筑痕迹过渡为一段木质盖板，盖板松动可打开，打开后明显可见沟槽。水池西侧墙边有一窨井。事故现场侧翻叉车安全带反向绑在座椅后方。

水池北侧的厂房墙外有一五边形露天蓄水坑，表面无覆盖物，坑内无杂物。蓄水坑有3个通道，南侧通道为厂房的墙面，安装一个铁质拍门；东侧通道和西北侧通道为水泥涵管，管内通畅。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成潘新1人死亡。死亡赔偿问题还未解决，民事诉讼仍在法院审理阶段，暂无法根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定直接经济损失。

（七）其他情况

振鑫纸制品厂租赁的厂房为木质屋顶，吊扇、照明灯、配电箱、插座等电源线均从屋顶、墙面布线。现场无视频监控。

二、事故原因

（一）直接原因

多孔预制板的承载能力不足以支撑叉车和压痕机的重量，导致多孔预制板断裂、地面塌陷，造成设备掉落、叉车侧翻，叉车侧翻后驾驶室上方左侧保护架压住潘新头部。

（二）间接原因

1.振鑫纸制品厂租赁的厂房内东北角地面存在覆盖多孔预制板的水池，多孔预制板上面浇筑水泥砂浆，影响地面状况辨识。

2.叉车驾驶员潘新未佩戴安全带违章作业，叉车侧翻时其身体未能保持在驾驶室内，未采取正确的应急方法确保自身安全，导致头部未避开驾驶室上方左侧保护架的冲击。

三、有关责任单位存在的主要问题

（一）振鑫纸制品厂

振鑫纸制品厂未将压痕机的重量事先告知潘新，未充分辨识用于放置压痕机设备的地面可能存在的安全风险[]，对潘新驾驶叉车未佩戴安全带[]的违章作业行为未及时制止和纠正，未能及时发现并消除生产安全事故隐患[]。

（二）金源电线厂

金源电线厂作为厂房出租方，将生产经营场所出租给振鑫纸制品厂，未告知厂房地面实际情况，未在厂房租赁合同中明确本单位安全生产管理义务和发生事故后本单位的责任承担问题，未对承租方的安全生产工作统一协调、管理[]。

（三）潘新

潘新驾驶叉车违章作业，未按技术规范要求佩戴安全带，叉车实际叉载设备重量4121kg，超过额定起重量[]。

（四）通元镇人民政府

通元镇人民政府安全生产属地监管责任落实不到位，对辖区内安全生产隐患排查整治工作不到位，未将振鑫纸制品厂、金源电线厂等生产经营单位纳入日常监管范围，对工业厂房租赁管理不到位[]。

四、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

潘新存在违章作业的行为，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故企业及其他责任人员处理建议

1.振鑫纸制品厂，未及时制止叉车司机的违章作业行为，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议海盐县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法处理。

2.金源电线厂未告知厂房地面实际情况，未对承租方的安全生产工作统一协调、管理，对事故发生负有责任，建议海盐县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法处理。

（三）需要另外调查处理的有关问题

事故调查中发现金源电线厂厂房合法性存在问题，鉴于这些问题不是导致事故发生的原因，不影响事故原因、事故性质、事故责任的认定，按照属地处理原则，将上述问题线索移交通元镇人民政府调查处理。

五、事故防范和整改措施

（一）牢固树立安全发展理念。通元镇要全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，树牢安全发展理念，强化“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线意识，切实担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任，认真落实安全生产治本攻坚三年行动各项措施，以高水平安全护航高质量发展。

（二）严格落实企业主体责任。振鑫纸制品厂要进一步加强安全风险管控和隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。金源电线厂对承租方的安全生产工作要进一步加强统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题，及时督促承租单位整改，特别是对厂房的安全生产条件要进行全面的检查，对查出的问题隐患要及时告知承租单位，对存在安全隐患的场所、设备设施立即落实整改或张贴明显的安全警示标志，不符合安全生产条件的不得出租。

（三）加强属地管理责任。通元镇要进一步加强工业厂房租赁管理，加强“厂中厂”安全管理，对辖区内厂房租赁情况开展一次全面排查，摸清安全底数，对不符合安全生产条件的，要依法处理，督促租赁双方明确各自的安全生产管理职责，督促出租方依法履行安全生产相关职责。加强长效管理措施，对辖区内生产经营单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设开展一次全面排查，督促生产经营单位依法构建和运行双重预防机制，及时化解安全风险，及时消除安全隐患，进一步提高安全生产水平。

（四）全面加强安全生产分类分级监管。各镇（街道）、各相关部门要根据国家、省、市关于安全生产分类分级监管要求及海盐县安全生产与应急管理委员会办公室《关于印发〈海盐县安全生产分类分级监管工作实施方案（试行）〉的通知》(盐安委办〔2024〕11号)精神，全面纳管存在生产经营活动的单位，进一步扫除安全监管盲区。