海盐县落实“三个一” 打好老年健康服务“组合拳”

海盐县积极推进老年健康服务专项行动省级试点工作，通过“一项基础”、“一个核心”、“一个重点”，打好老年健康服务“组合拳”，奋力推进浙里康养在海盐集成落地。目前，我县居民人均预期寿命82.76岁，位于全省前列，老年人城乡社区规范健康管理服务率达61.47%。

一是以筛查为基础，掌握老年健康数据“密码”。积极落实浙江省城乡居民“三免三惠”健康行动，制定《海盐县参保城乡居民健康体检办法》，统一了居民健康体检的项目与频次，每年免费为65岁及以上老年人提供“1+X”体检套餐服务，其中“1”为基本项目，是基本必备的体检项目，“X”为自选项目，为癌胚抗原（CEA）、糖化血红蛋白、眼底筛查三个项目。在此基础上，进一步面向老年人免费开展前列腺癌筛查、结直肠癌筛查等项目，为进一步提高筛查智能精细度，并自主研发前列腺癌筛查系统，统接入县全民健康信息平台，对阳性病例智能筛查，将筛查对象分为正常、中危、高危人群，家庭医生可根据筛查结果利用线上随访模块开展调查评估随访。目前，已有3.5万人次65岁及以上老年人享受到免费的“1+X”体检套餐服务，实施重点人群免费白内障摘除和人工晶体植入手术25例，前列腺癌筛查3.56万人，结直肠癌筛查4.7万人。

二是以分类为核心，创新健康精准干预“路径”。为65岁以上的老年人量身定制老年人群评估分类标准，实现分层分类精准干预。自主研发省内首个老年人健康评估和功能维护智能分析引擎，对老年人体力、情感、营养、自理能力评估和健康体检数据进行自动分析，目前已实现健康人群、健康高风险人群、半失能人群、失能人群四个一级分类，慢病相关健康高风险人群、跌倒高风险人群、衰弱人群、营养高风险人群、失智高风险人群五个二级分类，医生可根据分类结果为老年人提供更加精准规范的药物治疗、及时的随访管理和转诊等服务，同时根据分类等级还可拓展其他应用场景。引入浙江医院、浙江大学等省级健康管理服务团队先进技术，提供家庭医生签约定制服务，承接老年人“个性化需求订单”，针对性开展康复指导和营养改善等服务，促进医疗卫生服务模式由以“治病”为中心向以“健康”为中心转变。目前，已建立老年人口腔健康档案和营养健康监测档案9600份，开展体适能评估1500人，自理能力专业评估9356人，实施痴呆综合防治190人，流感疫苗接种25.9万人次。

三是以诊疗为重点，优化慢病医防融合“模式”。积极推进两慢病数字健康服务省级试点工作，在县域基层医疗卫生机构建设慢病一体化门诊，推行诊前、诊中和诊后“全流程”闭环管理和精准双向转诊。构建医防协同管理体系，建立“行政—疾控—医院”三位一体管理构架和“医院—疾控—基层”协作机制，建成15个慢性病“全-专”联合门诊和4个慢病一体化门诊。强化上下协同闭环管理，畅通医共体内、外双向转诊通道，统一医共体住院床位池、专家号源池、设备池、“两慢病”药品目录和药品配备，设立武原街道中兴路社区卫生服务站，承接牵头医院慢性病门诊病人。引入SOP标准化管理，整合慢病诊疗和慢病管理规范路径，将“两慢病”患者日常诊疗与基本公卫服务相结合，实现医生诊间医防融合“一站式管理”。目前，目前，高血压患者基层规范管理服务率达71.31%，糖尿病患者基层规范管理服务率达70.30%。