海盐县城乡供水主管网连通工程 —— 三地水厂至大桥新区管线工程（二期）“5·12”事故调查报告

2023年5月12日10时许，由嘉业卓众建设有限公司承揽的“海盐县城乡供水主管网连通工程一三地水厂至大桥新区管线工程（二期）”项目发生一起事故。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经县政府授权批准，于2023年5月12日成立了由县应急局牵头，县纪委县监委、县公安局、县总工会、县住建、县水务集团等部门有关人员组成的“5·12”事故调查组，并邀请县检察院参加。事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，依法对本起事故开展调查。县应急局依法责令嘉业卓众建设有限公司暂时停止“海盐县城乡供水主管网连通工程——三地水厂至大桥新区管线工程（二期）”项目的一切施工作业，并要求查明事故原因，召开安全会议，通报事故情况，吸取事故教训，落实整改措施，明确相关责任。现将调查结果报告如下：

一、事故基本情况

（一）合同关系

1.建设工程施工合同

工程名称：海盐县城乡供水主管网连通工程——三地水厂至大桥新区管线工程（二期）；建设单位：海盐县天仙河自来水经营有限公司；施工单位：嘉业卓众建设有限公司；工程地点：海盐县；工程承包范围：二期为升界桥至盐嘉公路、盐嘉公路至大桥新区加压泵站，长11.4公里。签约合同价：5126.4545万元；项目经理：张玉兵。

2.施工工程监理合同

工程名称：海盐县城乡供水主管网连通工程——三地水厂至大桥新区管线工程（二期）施工监理；委托人：海盐县天仙河自来水经营有限公司；监理人：浙江恒跃建设管理有限公司；工程地点：海盐县；监理工程规模：二期为升界桥至盐嘉公路、盐嘉公路至大桥新区加压泵站，长11.4公里；工程施工监理费签约酬金为：66.6439万元整；监理期限：施工全过程（开工～竣工验收）监理；总监理工程师：潘海萌。

（二）伤亡人员情况：

王某，男，浙江省海盐县人。系嘉业卓众建设有限公司劳务工。

（三）事故单位基本情况：

事故发生单位：嘉业卓众建设有限公司成立于2006年11月8日，统一社会信用代码：913**************D，注册资本：11168.8万元整，类型：有限责任公司(自然人投资或控股），法定代表人：朱海洪，公司地址：浙江省嘉兴市海宁市尖山新区人才公寓1号楼底楼101室，经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；施工专业作业；消防设施施工；建筑智能化工程施工等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。具有市政公用工程施工总承包壹级（建筑业企业资质证书：证书编号：D233044808；有效期：2016年8月2日至2023年12月31日；发证机关：浙江省住房和城乡建设厅）；《安全生产许可证》{编号：（浙）jz安许证字[2007]060311，发证时间：2007年6月29日，有效期至：2022年4月20日至2025年4月19日，发证机关：浙江省住房和城乡建设厅}。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2023年5月12日10时许，由嘉业卓众建设有限公司承揽的“海盐县城乡供水主管网连通工程——三地水厂至大桥新区管线工程（二期）”项目施工现场（开发区杨家簖），施工人员王某、陆某在挖机驾驶员戴某的配合下进行第三根DN800球墨管铺设准备工作。当戴某驾驶挖机按照《球墨管沟槽开挖专项施工方案》进行沟槽（宽度：1.7米、深度2.8米）开挖并进行放坡施工后，戴某驾驶挖机和陆文祥在沟槽前方准备吊装球墨管时，施工人员王某站立在沟槽内铺设完成的球墨管上等候，王某站立的管道西侧沟槽土方突然发生小面积坍塌。坍塌的土方将王某挤压至东侧的沟槽壁上，导致其胸部以下被掩埋。现场人员发现后立即组织施救，并拨打120将王某送往海盐县人民医院救治，经救治无效死亡。

（二）现场勘查情况

事故发生段位于开发区杨家簖（里程桩号K3+920)处无具体的地质勘探报告，施工过程中参照勘察报告中与事故发生地最近的GJ61号勘探孔，GJ61号点位于事故发生地北侧约50m处。GJ61孔地质情况如下：

第①层素填土（m1Q43):杂色，以块石、碎石、碎屑为主，含生活垃圾及黏性土，农田部分地段为耕植土，道路部分顶部存在0.10-0.15cm混凝土，结构松散，均匀性差。静力触探试验侧壁摩阻力fs平均值为47.1kPa，锥尖阻力qc平均值为1440kPa。分布不稳定，河流地段缺失该地层。层厚0.9m。

第②层粉质黏土（a1-1Q43):灰黄色，软塑为主，局部软可塑，含铁锰质及结核。厚层状，属中高压缩性土。特点是土面光滑稍有光泽，摇振反应中等，干强度和韧性中等。静力触探试验侧壁摩阻力fs平均值为41.2kPa，锥尖阻力qc平均值为860kPa。上部土质较硬，往下渐变软变灰。分布不稳定，河流地段缺失该地层。层面高程-0.9m，层厚1.7m。土地不甚均匀，局部相变为淤泥质粉质粘土，物理力学性质一般。

毗邻沟槽的西侧0.6米处为同向的排水渠,沟槽东侧即为临时便道（有大型运输车辆通行），事故单位为防止沟槽东侧坍塌后造成便道受损后车辆侧翻等次生事故，救援结束后将沟槽进行了回填。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失187万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

由于沟槽西侧壁土方为杂填土、粉质黏土，经受流水冲刷导致土方不稳，沟槽开挖后造成坍塌。坍塌的土方将王某挤压至东侧的沟槽壁上并将其胸部以下掩埋，导致其死亡。

（二）事故性质

因事故单位为防止沟槽东侧坍塌，造成临时便道受损后大型车辆侧翻等次生事故，救援结束后将沟槽进行了回填。事故现场周边无视频监控，因此根据现场勘验的结果，无法查明坍塌原因。综合事故单位提供的《地质勘探报告》《球墨管沟槽开挖专项施工方案》、施工人员的《技术交底记录》、施工现场照片（施工单位提供）及相关证人的证言，不能排除其他意外因素导致坍塌。

事故调查组经综合分析认为，现有证据无法认定本事故为生产安全责任事故。

五、事故防范和整改措施

1.嘉业卓众建设有限公司及主要负责人要深刻吸取本起事故教训，加强对施工人员的安全生产教育和培训。要根据《地质勘探报告》和施工地段地质的实际状况，强化安全生产隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。

2.海盐水务集团要严格按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，切实履行监督管理职责，加大监管力度，加强安全生产隐患排查治理，督促外协单位改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产；将本起事故的经过、原因通报给相关单位，举一反三，防止类似事故再次发生。