华业钢构核电装备有限公司厂区内“7.11”机械伤害死亡事故调查报告

2023年7月11日16时20分许，位于海盐县西塘桥街道的华业钢构核电装备有限公司厂区钢结构车间发生一起机械伤害事故，造成一名劳务项目分包单位职工死亡，直接经济损失144.5万元。

县应急局接到事故报送后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经县政府授权批准，于2023年7月12日牵头组织县纪委县监委、县总工会、县公安局、西塘桥街道等部门（单位）有关人员成立“7·11”事故调查组，并邀请县检察院参加。事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，依法对本起事故开展调查。县应急局依法责令华业钢构核电装备有限公司暂时停止一切生产经营活动，并要求查明事故原因，召开安全会议，通报事故情况，吸取事故教训，落实整改措施，明确相关责任。现将调查结果报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故及相关单位概况

项目发包单位：华业钢构核电装备有限公司（以下简称“华业装备”）；住所：浙江省海盐经济开发区杭州湾大道3117号；法定代表人：许创建，副总经理：张强松（主持核电装备日常工作）；类型：其他有限责任公司；注册资本：7000万元；成立时间：2012年9月28日；统一社会信用代码：913*************XD；经营范围:核电装备产品、核级管道预制、钢结构件、起重机械、电缆桥架、焊接钢管、非标准件制造、加工、安装（需前置许可项目除外）;货物进出口和技术进出口（国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

项目承包单位：嘉兴邦芒人才市场服务有限公司（以下简称“邦芒人才”）；住所：浙江省嘉兴市平湖市经济开发区新兴二路988号科创中心综合楼616室；法定代表人：张卫国，海盐地区负责人：张亚；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；注册资本：500万元；成立时间：2017年10月30日；统一社会信用代码：913*************94；经营范围:许可项目：劳务派遣服务；职业中介活动(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；劳务服务（不含劳务派遣）等(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

死者所属单位：嘉兴邦芒服务外包有限公司（以下简称“邦芒外包”）；住所：浙江省嘉兴市海盐县西塘桥街道海港大道1817号；法定代表人：张亚；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；注册资本：200万元；成立时间：2016年4月11日；统一社会信用代码：913*************6D；经营范围:一般项目：收集、整理、储存和发布人才供求信息；人才信息咨询；人才培训；人才评测；人才推荐；人才招聘；以服务外包方式从事企业生产线管理；以服务外包方式从事人力资源数据处理；以服务外包方式从事项目管理服务；劳务外包、劳动和社会保障事务代理；劳动保障事务咨询服务等。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

（二）合同关系：

1.《加工承揽合同》。发包方：华业装备，承包方：邦芒人才。合同期限：2023年5月1日至2026年4月30日。合同内容：华业装备将钢结构产品的生产加工装配等，其中的一道或几道工序发包给邦芒人才，华业装备按产品、批量、乙方承担工序不同分别定价，按合格产量结算。

2.《场地设备租赁协议书》。出租方：华业装备，承租方：邦芒人才。租赁期限：2023年5月1日至2026年4月30日。租赁内容及用途：邦芒人才承租华业装备位于嘉兴市所属场地内的厂房、机械设备等用于加工钢结构。

（三）事故发生时间：2023年7月11日16时20分许。

（四）事故发生地点：华业装备钢结构车间。

（五）事故等级：生产安全一般事故。

（六）事故类别：机械伤害。

（七）事故性质：责任事故。

（八）死者基本情况：黄丽娜，女，1984年2月4日出生，户籍地址：湖北省阳新县枫林镇白田村何贴组；2023年2月2日进入邦芒外包并被派遣至邦芒人才，从事三维钻床操作工的岗位工作。

二、事故经过及救援情况

2023年7月11日16时20分许，位于海盐县西塘桥街道的华业装备厂区钢结构车间内（邦芒人才承租作业区域），三维钻床操作工黄丽娜独自一人操作H型钢龙门移动式三面数控钻床，对工件进行钻孔作业。当钻床水平向钻头（长约0.63M，与设备工作台垂直距离约1.2 M，转速约为200r/min）移动至与工件水平距离约0.36M时，在未停机的情况下，黄丽娜登上钻床地基对钻头的冷却液管调整角度时，不慎被钻头缠住工作服，导致其身体跟随钻头旋转。在身体与缠住衣物分离后，甩落在钻床地基上。车间附近的工人发现情况后，因邦芒人才驻场负责人朱燕东未在现场，遂立即通知华业装备车间主任詹新峰（男，40岁，浙江省临海市人），詹新峰赶到事故发生现场，并拨打120急救电话，同时华业装备厂长侯炜（男，33岁，山西省左云县人）也赶到了现场，安排詹新峰到门口接引救护车。120救护车到达后将伤者送至海盐县人民医院抢救，经救治无效，黄丽娜于当日17时55分死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

黄丽娜安全意识淡薄，违反安全操作规程，在未停机的情况下，登上钻床地基，靠近钻头附近，对冷却液管进行角度调整。

（二）间接原因

1.邦芒人才未履行对从业人员进行安全生产教育和培训的职责，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。

2.邦芒人才未履行全员安全生产责任制，未明确各岗位人员的责任。

3.邦芒人才海盐地区负责人张亚未履行主要负责人的职责，未能督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

4.邦芒人才驻场负责人朱燕东未履行安全管理职责，未能及时排查生产安全事故隐患并制止和纠正违反操作规程的行为。

四、事故责任

（一）邦芒人才及其海盐地区负责人张亚对本起事故的发生负有主要管理责任；

（二）邦芒人才驻场负责人朱燕东对本起事故的发生负有一定管理责任；

（三）鉴于黄丽娜已在本起事故中死亡，不再追究其责任。

五、处理意见及整改措施

（一）建议县应急局对邦芒人才及其海盐地区负责人张亚依法予以行政处罚；

（二）建议县应急局对邦芒人才驻场负责人朱燕东依法予以行政处罚；

（三）责成邦芒人才及华业装备做好以下工作

1.提交本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜。

2.进一步完善本单位的安全生产规章制度和操作规程，加强对全体从业人员的安全教育和培训，提高其安全意识；进一步加强日常生产作业的现场安全管理，切实落实各级安全生产责任制。

3.开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，及时消除各类事故隐患。

4.对事故相关责任人作出相应处理。

（四）建议西塘桥街道办事处进一步加强对辖区内生产经营单位的安全监管，督促各生产经营单位履行安全管理职责，切实消除各类事故隐患，防止事故发生。