关于实施《海盐县医疗保障局意外伤害医保基金使用管理制度(试行)》的通知

局机关各科室、局属各单位、医保定点医疗机构、各乡镇便民服务中心：

为进一步规范医保基金使用管理，经研究，制定《海盐县医疗保障局意外伤害医保基金使用管理制度(试行)》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

海盐县医疗保障局

2021年6月16日

海盐县医疗保障局意外伤害医保基金使用管理制度(试行)

为保障医保基金安全，规范意外伤害医保基金的使用，明确参保人员、定点医疗机构、医保经办机构等主体的责任，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合实际，经研究决定，特制定本制度。

一、基金使用原则

1.严格执行《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，参保人员意外伤害存在第三方负担的，相关的医疗费用医疗保险基金不予支付。

2.意外伤害涉及医保基金使用的，采用承诺制，承诺人承担相应的法律责任。

二、基金使用范围

参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入医疗保险基金支付范围：

（一）参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；

（二）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害。　　

三、相关各方要求

1.参保人员

参保人员因意外伤害到医疗机构医治，必须填写《海盐意外伤害患者刷卡承诺备案表》（见附件一）。

向医保经办机构申请使用医保基金的，需填写《意外伤害医保报销承诺书》（见附件二）。

承诺内容应当真实，虚假陈述或隐瞒事实的，承担相应的法律责任。

2.定点医疗机构

定点医疗机构应当了解意外伤害基本情况，并在病历资料中予以记载。

医护人员指导患者或家属及相关人员规范填写《海盐意外伤害患者刷卡承诺备案表》，由医疗机构医保管理部门审核并盖章，决定是否医保刷卡结算。未经审核或审核未通过的，相关医疗费用医保基金不予支付。

不同意医保刷卡结算的，告知其到医保经办机构或乡镇便民服务中心办理；同时做好医保政策宣传和解释工作，避免产生矛盾。

3.医保经办机构

医保经办机构工作人员受理结报资料，应当了解意外伤害基本情况，指导患者或家属规范填写《意外伤害医保报销承诺书》。根据承诺情况，决定是否开展意外伤害调查。实施意外伤害调查的，根据调查报告和承诺情况，决定是否医保结算。

医保经办机构获悉意外伤害参保人员信息后，及时在医保系统中加注标识，触发提示、预警。对已纳入医保基金结算的相关资料进行重点审核，认为有必要进一步调查的，按照相关程序将线索移交基金监管科，基金监管科应在15个工作日内作出是否立案的决定。

4.医保行政监管部门

医保行政监管部门要加强对意外伤害医保基金使用情况的监管，开展日常随机抽检，检查发现欺诈骗保的予以行政处罚，涉及犯罪的移送公安机关。

附件1：海盐意外伤害患者刷卡承诺备案表.pdf

附件2：意外伤害医保报销承诺书.pdf

附件3：意外伤害医保基金使用流程图.pdf