浙江秦山建设股份有限公司“6·11”物体打击死亡事故调查报告

2019年6月11日9点10分许，位于海盐县武原街道盐平塘西路的“桃源香墅”工程项目大门口施工区域内，发生一起生产安全事故，造成一名施工人员死亡。直接经济损失120万元。

县应急局接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经县政府授权批准，于2019年6月11日牵头组织县纪委县监委、县总工会、县公安局、县住建局等部门有关人员成立“6·11”事故调查组，事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，依法对本起事故开展调查。县应急局依法责令浙江秦山建设股份有限公司暂时停止“桃源香墅”工程项目的一切施工活动，并要求查明事故原因，召开安全会议，通报事故情况，吸取事故教训，落实整改措施，明确相关责任。现将调查结果报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故及相关单位概况

1.事故发生单位：浙江秦山建设股份有限公司（以下简称“秦山建设”）；住所：浙江省海盐县秦山街道核电大道118号；法定代表人：黄雪军；类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股) ；注册资本：13500万元；成立时间：2003年05月26日；统一社会信用代码：91330000704424215Y ；经营范围：房屋建筑施工总承包、市政公用工程施工总承包、公路工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、地基与基础工程承包、土石方工程承包、建筑装潢装饰工程承包、机电设备安装工程承包、消防设施工程承包。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有建筑工程施工总承包壹级资质。

2.监理单位：浙江经建工程管理有限公司（以下简称“经建管理”）；住所：嘉兴市中环广场1幢A-1002室；法定代表人：董发根；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：1580万元；成立时间：1998年07月13日；统一社会信用代码：913304027044062012 ；经营范围:房屋建筑工程监理;市政公用工程监理;园林绿化工程监理;消防工程监理;人防工程监理;机电设备安装工程监理;公路水运工程监理;水利水电工程监理;建筑工程招标代理;建筑工程造价咨询、技术咨询及服务;建筑工程项目代建(以上凭资质证书经营);房地产中介服务;工程项目管理服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有房屋建筑工程监理甲级资质。

（二）工程合同关系

1.施工合同：合同编号：秦建2018-A-1018；工程名称：桃源香墅；发包人：海盐县秦山房地产开发有限责任公司，承包人：秦山建设；工程地点：海盐县武原街道东至盐平塘西路、南至海滨路、西至谢家路、北至外百可路；合同工期：计划开工日期：2018年11月1日，计划竣工日期：2021年4月30日。签订时间：2018年10月18日；签约合同价：13136.199万元；项目经理：徐贤。

2.建设工程监理合同：委托人：海盐县秦山房地产开发有限责任公司，监理人：经建管理；订立时间：2018年10月30日。签约酬金：24万元；总监理工程师：孙敏华。

（三）事故发生时间：2019年6月11日9时10分许。

（四）事故发生地点：桃源香墅工程项目大门口施工区域内。

（五）事故等级：生产安全一般事故。

（六）事故类别：物体打击。

（七）事故性质：责任事故。

（八）死者基本情况：徐建生，男，身份证号码：330424********2679，住址：浙江省海盐县某某镇某某村某某34号；2019年3月进入该项目，辅助工，负责路面清扫和建筑垃圾清理。

二、事故经过

2019年6月11日9点10分许， 在由秦山建设承建的武原街道桃源香墅项目工地施工现场，塔吊司机蒋勇在建筑起重信号司索工（操作资格证已过期）杜天春的指挥下操作1#塔式起重机将装有建筑废箍筋的料斗吊至停放在工地大门口施工区域内的货车上，司索工覃吉军爬到货车上解开料斗一端的钢丝绳，杜天春指挥蒋勇起吊将料斗内废箍筋倾倒至货车车箱内后，再指挥将料斗吊至地面，由货车驾驶员金建忠和辅助工徐建生将挂在钢丝绳上的废箍筋取下。杜天春再次指挥将料斗起吊，在吊至约3米高处时，料斗另一端钢丝绳从吊钩中滑落坠落至地面，砸中徐建生头部和胸部，现场人员立即将徐建生送往海盐县人民医院急救，经抢救无效于9时58分宣布死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.杜天春未持有效建筑起重信号司索工操作资格证，违章指挥，未能及时制止作业人员进入物体吊装危险区域；

2.死者徐建生安全意识淡薄，违规进入吊物下方危险区域。

（二）间接原因

1.秦山建设生产安全事故隐患排查治理工作落实不到位，未能及时发现并消除事故隐患；

2.秦山建设对职工安全教育不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；

3.秦山建设法定代表人黄雪军督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；

4.经建管理履行工程安全监理工作不到位。

四、事故责任

（一）秦山建设及其法定代表人黄雪军对本起事故的发生负有主要责任；

（二）经建管理对本起事故的发生负有一定的监理责任；

（三）项目经理徐贤对本起事故的发生负有一定的管理责任；

（四）建筑起重信号司索工杜天春对本起事故的发生负有直接责任；

（五）鉴于徐建生已在本起事故中死亡，不再追究其责任。

五、整改措施及处理意见

（一）建议县应急局对秦山建设及其法定代表人黄雪军依法予以行政处罚；

（二）建议县住建局对经建管理依法作出相应处理；

（三）责成秦山建设做好以下工作

1.写出本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜；

2.深刻吸取事故教训，举一反三，加强对从业人员的安全教育，包括进入施工场地的外来人员的安全教育，提高其安全意识；进一步加强施工作业现场日常安全监管，监督作业人员严格按照吊装作业安全技术规范施工作业，切实落实各级安全生产责任制；

3.开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，及时消除各类事故隐患；

4.对本单位的徐贤、杜天春等事故相关责任人作出相应处理；

（四）责成经建管理进一步履行监理职责，督促施工单位认真落实安全生产法律、法规和各项规章制度，切实做好监督管理等工作；

（五）建议县住建局进一步加强对全县在建工程的安全监管，督促工程相关单位履行安全管理职责，切实消除各类事故隐患，防止事故发生。