海盐县秦山镇聚鑫装卸部“10·31”机械伤害死亡事故调查报告

2018年10月31日16时许，位于海盐县钱塘江秦山核电重件码头栈桥北侧的两堤内，由海盐县秦山镇聚鑫装卸部擅自搭建的过筛机作业处发生一起生产安全事故，造成一名职工死亡。

县安全生产监督管理局接报后，经县政府授权批准，于2018年11月1日牵头组织县监察委、县公安局、县总工会等部门有关人员成立“10·31”事故调查组，赶赴事故现场，本着对事故“四不放过”的原则，根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，依法对本起事故开展调查。县安监局依法责令海盐县秦山镇聚鑫装卸部暂时停止一切生产经营活动，并要求查明事故原因，召开安全会议，通报事故情况，吸取事故教训，落实整改措施，明确相关责任。现将调查结果报告如下：

一、 事故基本情况

（一）事故单位概况

事故发生单位：海盐县秦山镇聚鑫装卸部（以下简称“聚鑫装卸部”）；经营场所：营业执照登记为秦山镇石鼓桥南侧（原秦山镇预制品厂内），2016年7月搬迁至浙江钱江港口物流有限公司租赁场地内；经营者：姜国明；类型；个体工商户：组成形式：个体经营；注册日期：2008年11月17日；注册号：330424620009471；经营范围:码头及其他港口设施服务；为船舶提供码头设施；货物装卸、仓储服务；在港区内提供装卸服务（凭有效的港口经营许可证经营），批发、零售，沙石料（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生时间：：2018年10月31日16时许。

（三）事故发生地点：聚鑫装卸部过筛机作业处。

（四）事故等级：生产安全一般事故。

（五）事故类别：机械伤害。

（六）事故性质：责任事故。

（七）死者基本情况：姜国生，男，1953年10月7日出生，浙江省海盐县秦山街道秦兴村小桥头10号人；2015年3月1日进入聚鑫装卸部，从事过筛机操作。

二、 事故经过

2018年10月31日16时许，位于海盐县境内的钱塘江秦山核电重件码头下游侧与嘉兴市秦山港务有限公司（浙江钱江港口物流有限公司前身）海运码头临江一线海塘和二线两堤之间属于海塘管理范围内的区域内，聚鑫装卸部擅自（未经浙江省钱塘江管理局嘉兴管理处审批）搭建的石料过筛机（自制设备）处，聚鑫装卸部操作工姜国生在未停机情况下进入过筛机进料处进行观察和清料作业时，不慎掉入过筛机，姜国生的身体被正在运行的过筛机叶片挤压、撕裂，导致当场死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.姜国生安全意识淡薄，在未停机的情况下进入危险区域内作业。

2.过筛机进料口敞开式，缺乏安全防护隔离设施。

（二）间接原因

1.聚鑫装卸部使用自制设备,未制定设备使用安全操作规程，对作业现场及设备未采取安全可靠的防范措施,并在未经有关部门核准的情况下，违规非法搭建，擅自占用海塘保护区作为生产作业场所。

2.聚鑫装卸部对员工安全教育不到位。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；向从业人员如实告知作业场所和工作环境存在的危险因素及防范措施未到位。

3.聚鑫装卸部经营者姜国明履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。

三、 事故责任

（一）聚鑫装卸部经营者姜国明未履行安全管理职责，对本起事故的发生负有主要管理责任。

（二）浙江钱江港口物流有限公司未能按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，对发现安全问题的未及时督促整改，并在明知聚鑫装卸部是违法用地的情况下，为过筛机提供动力电源，对本起事故的发生负有一定责任。

（三）浙江省钱塘江管理局嘉兴管理处对海塘保护区管理范围的违法构建物和违法生产场所没有及时发现和依法处置，对本起事故的发生负有一定责任。

（四）姜国生在本起事故中已死亡，不再追究其责任。

四、整改措施及处理意见

（一）聚鑫装卸部经营者姜国明严重违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，未履行安全管理职责，使用自制设备,未制定设备使用安全操作规程，对作业现场及设备未采取安全可靠的防范措施，在未经有关部门核准的情况下，违规非法搭建，擅自占用海塘保护区作为生产作业场所，造成姜国生死亡，已涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（二）责成聚鑫装卸部做好以下工作

1、写出本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜；

2、对职工进行安全教育培训，提高职工的安全意识；制定和完善安全管理制度和安全操作规程并落实到实处，告知到每个职工；进一步加强日常安全监管，特别是加强作业现场的安全监管力度；

3、开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，及时消除各类事故隐患。对岗位风险点张贴安全警示标志。整改完毕后，写出整改情况报告和复工申请，经县安全生产监督管理局审查合格后，方可恢复生产；

4、对本单位的事故责任人作出相应处理。

（三）责成浙江钱江港口物流有限公司自行拆除违章搭建的建筑物，进一步规范租赁行为，与承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（四）责成秦山街道会同浙江省钱塘江管理局嘉兴管理处对聚鑫装卸部擅自在钱塘江秦山核电重件码头下游侧与浙江钱江港口物流有限公司海运码头临江一线海塘和二线两堤之间搭建的生产设备及违章搭建设备设施依法处置。浙江省钱塘江管理局嘉兴管理处应加强临江一线海塘和二线两堤之间海塘管理，严禁任何生产经营单位及个人将该区域作为生产场所。

（五）建议秦山街道进一步加强对辖区内货运码头及堆场的安全生产检查，严禁使用自制设备进行超许可范围的生产经营活动，督促辖区各生产经营单位认真落实安全生产法律、法规和各项安全管理规定，切实采取有效防范措施，消除各类事故隐患，遏制事故发生。

五、有关证据资料

（一） 聚鑫装卸部《营业执照》复印件1份；

（二） 现场勘验检查记录1份、照片5张；

（三） 询问笔录5份；

（四） 相关人员身份证复印件4份；

（五） 死者姜国生身份证明及死亡证明复印件各1份；

（六） 姜国生的工作简历及劳动合同复印件各1份；

（七） 人民调解协议书复印1份；

（八） 《关于嘉兴市秦山港务有限公司海运码头项目建设的批复》复印件一份。