海盐县城乡居民基本医疗保险2016年政策

　　根据《海盐县机构编制委员会关于县人力资源和社会保障局有关机构编制事项的批复》（盐编【2015】41号）文件，海盐农村合作医疗管理办公室更名为海盐县城乡居民基本医疗保险管理办公室。

　　一、参保对象和范围

　　城乡居民基本医疗保险参保对象按年缴费，并在户籍所在镇（街道）村（社区）办理参保手续。凡已参加职工基本医疗保险者，不再参加城乡居民基本医疗保险。

　　（一）本地户籍未参加职工基本医疗保险的城乡居民；

　　（二）非本地户籍，在户籍地未参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的持有《浙江省居住证》或《浙江省临时居住证》的新居民及其子女。

　　（三）全县各类全日制中等职业学校中未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等社会基本医疗保险的学生。

　　（四）根据盐卫[2011]60号文件规定发现重复参保的城乡居民，经核实立即停止享受城乡居民基本医疗保险待遇，个人缴纳的参保费用不予退还。

　　二、筹资标准

　　2016年城乡居民基本医疗保险人均筹资总额1000元/人，其中个人出资300元/人，各级财政补助700元/人。

　　  （一）持《浙江省临时居住证》的新居民，其参保费用由个人承担；持《浙江省居住证》的新居民本人及其在海盐就读的中小学生子女参加城乡居民基本医疗保险的，其个人出资和财政补助标准与本县户籍城乡居民相同。

　　（二）持有效《海盐县城乡居民最低生活保障证》的低保户、持有效《五保供养证书》的城镇“三无”人员和农村五保对象及持有效《优待证》的在乡重点优抚对象（在乡1-10级残疾军人、三属、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员）属参保对象的必须全部参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分由所在镇（街道）财政负责解决。对持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人其个人缴费部分由县财政负责解决。

　　三、门诊医疗费用报销

　　（一）县内实行国家基本药物制度的一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）报销比例为50%，60周岁以上老年人在一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）报销比例为55%。县内其他医疗机构报销比例为15%。县外医疗机构发生的医疗费用不予支付。

　　（二）居民医保基金门诊年度最高补偿额为800元。

　　四、住院医疗费用报销

　　医保年度内，参保人员在定点医疗机构住院就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，按以下规定支付：

　　（一）住院起付线按次计算，每次住院起付线以下部分，由个人自负，住院期间发生转院的，起付线按高级别医院以一次计算。

　　（二）2016年度住院累计医疗费最高支付限额15万元。

　　（三）逐步建立分级医疗和双向转诊制度，简化转诊流程，规范转诊管理，市域范围内居民医保定点医疗机构实行互认。

　　1、参保人员转往市域内本县以外医疗机构住院治疗的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费5%，再按规定支付。

　　2、参保人员因病情需要，转往市外定点医疗机构住院治疗的，应按规定办理转院手续，转往杭州、上海当地基本医疗保险定点三级医疗机构住院治疗的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费10%，再按规定结算。

　　3、按规定转入上海、杭州以外当地三级定点医疗机构住院治疗的，先由个人自费20%，再按规定结算。

　　4、参保人未按统筹地规定办理转院手续或在市外其他基本医疗保险定点医疗机构诊治的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费20%，再按本规定三级医疗机构报销比例结算。

　　5、2015年12月8日职工医保和居民医保已完成信息系统的整合，因此原先在市级医院通过结报点前移的模式进行报销结算停止运行，等全市统一部署实施居民医保一卡通后可实现实时计算。目前转县外就医需参保人员垫付医疗费后回各镇（街道）结报点报销结算。

　　6、民政对象实时结算业务中涉及民政补助（救助）金额由居民医保基金先予垫付，每月核对后由民政与居民医保办结算。

　　五、特殊病种门诊补偿

　　（一）恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的透析治疗、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重度精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等10种特殊病种，其在门诊发生的符合居民医保规定支付范围的针对性治疗费用，视作住院医疗费用（不设起付标准），按65%比例报销。

　　（二）确诊为苯丙酮尿症的10岁以内患儿，按医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。

　　特殊病种的参保患者需在各镇（街道）办理特殊病种审批，并领取特殊病种专用病历本。

　　六、大病医疗保险

　　（一）大病保险的保障范围

　　在一个居民医疗保险实施年度内，参保人员因大病住院（排除意外伤害住院费用）发生的医药费用，按城乡居民医疗保险相关规定补偿后，对其个人累计自负的符合居民医保报销范围的医药费用15000元以上部分给予补助。

　　（二）大病保险的补偿比例

　　对符合大病保险保障范围的个人自负部分的医药费用，提供上不封顶的累进比例补偿。分段补偿比例如下：

　　15000（不含）—50000元：    55%

　　50000（不含）以上部分：      60%

　　（三）纳入大病保险支付范围的药品

　　根据浙江省人力资源和社会保障厅《关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》（浙人社发〔2015〕11号）等有关规定，将格列卫、力比泰等15种药品纳入大病保险支付范围。我县的居民医保参保患者在定点医院或凭外配处方到定点药店购买上述药品以及异地发生符合报销规定的该类药品费用可纳入大病保险支付。

　　附表：纳入浙江省大病保险支付范围药品名单

　　七、报销规定相关事项

　　（一）参保居民在本县定点医疗机构就医实行即时结算，按政策规定应由医疗保险基金支付的，由经办机构与实施联网结算的定点医疗机构进行医疗费用结算；应由参保人员个人负担的医疗费用，由个人直接向定点医疗机构支付。

　　（二）意外伤害不实行刷卡即时结算，无赔付责任的意外伤害住院必须凭医药费用原件到所在镇（街道）居保办办理补偿手续。

　　（三）未即时结算的参保居民凭合作医疗卡（社会保障卡）、身份证、病历、住院医疗费用汇总清单、出院小结、住院发票等相关材料的原件到参保所在镇（街道）居保办办理补偿手续。

　　八、便民政策

　　（一）长住外地3个月以上的参保人员，可向参保地医保经办机构申请办理异地安置备案手续，其在居住地定点医疗机构（可选择3家）发生的医疗费用，视同在我县定点医疗机构发生的费用，按规定报销。已办理异地安置备案手续的，3个月后方可撤销。

　　（二）符合条件的本地户籍居民，可接续或中途参加办理参保手续：

　　1、复退军人、异地迁入、收养人员、归正人员、大学毕业生等按全年标准缴纳居民医保费后，自缴费的次月起享受居民医保待遇。

　　2、年度内职工基本医疗保险中断（终止）或跨制度、跨统筹地转移基本医疗保险关系的人员，其接续参加居民医保且全额缴费，中间（按月）连续无间断的，自缴费的次月起享受居民医保待遇。

　　3、新生儿在出生之日起3个月内，持户籍证明材料到所在镇（街道）办理参保手续，其费用按全年标准缴纳，居民医保待遇自出生之日起享受。

　　4、超过规定缴费时间后符合参保条件缴费的，其费用按全年标准缴纳，居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

　　5、2016年居民医保的参保对象将统一发放社会保障市民卡，在社会保障卡发放前参保患者凭原先的合作医疗卡刷卡就医，如有遗失请前往县人力资源和社会保障局3号楼一楼办理补卡手续发放社会保障卡，社会保障卡首次免费发放，遗失后补卡需缴纳工本费30元。（海盐市民卡办公室电话86126254）

　　九、下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

　　（一）应当由工伤保险基金支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的；

　　（五）因故意犯罪造成自身伤害发生的医疗费用；

　　（六）因美容、整形等非基本医疗需要发生的医疗费用；

　　（七）非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

　　（八）其他法律、法规规定不予支付的。

　　十、新居民征缴登记

　　新居民参保征缴工作在管理新居民辖区内的新居民事务所办理，采取自愿申请形式。

　　由新居民本人凭《浙江省临时居住证》、《浙江省居住证》由新居民事务所申请填写《2016年新居民参加海盐县城乡居民基本医疗保险申请表》，并出具户籍所在地未参加新农合、城镇居民基本医疗保险和职工基本医疗保险的证明等手续，经新居民事务所审核同意后，凭《海盐县城乡居民基本医疗保险缴费联系单》到辖区内指定信用社缴费，并上交缴费回执至新居民事务所办理参保登记。新居民事务所统一登记造册填写《2016年新居民参保名单汇总登记表》，在12月25日前一并将申请表和登记表移交基层结报点，各地结报点负责新居民参保对象的信息录入工作。

海盐县城乡居民基本医疗保险管理办公室

　　                      咨询举报电话：86024375

　　附：

　　镇（街道）居保办公室电话：

　　武原街道： 86023153          沈荡镇： 86723672

　　百步镇： 86776663            于城镇： 86459610

　　元通街道： 86885026           西塘桥街道： 86801051

　　秦山街道： 86404183          通元镇：86616583

　　澉浦镇： 86565233