海盐县人民政府关于做好2014年城乡居民合作医疗保险工作的意见

各镇人民政府，各街道办事处，县政府各部门、直属各单位：

　　为进一步巩固发展我县城乡居民合作医疗保险制度,提高城乡居民医疗保障水平，切实改善民生，根据国务院、省政府关于建立新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保障制度及省政府关于深化医药卫生体制改革目标任务要求，现就做好全县2014年度城乡居民合作医疗保险工作提出如下意见，请认真贯彻执行。

　　一、主要目标

　　（一）农村居民、城镇居民（包括城镇中小学生）参保率均达到95%以上。

　　（二）城乡居民合作医疗统筹区域政策范围内住院费用补偿率达到75%以上。社区卫生服务中心（镇卫生院）门诊费用报销比例达到40%左右。统筹区域外住院人次构成比不超过30%。

　　（三）扎实推进提高重大疾病医疗保障水平试点。提高儿童白血病、儿童先天性心脏病、重性精神病、终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染，肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病的医疗保障水平。

　　（四）深入实施县域内定点医疗机构城乡居民合作医疗按总额预付支付方式改革。完善大病补充保险的政策制度和运行机制，推进大病保险工作。

　　（五）坚持城乡居民合作医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，当年度基金结余率控制在10%以内。

　　（六）积极推行城乡居民合作医疗保险普通门诊社区首诊制，大力推行小病在社区、大病转诊就医模式。

　　二、参保对象

　　（一）本地户籍未参加职工基本医疗保险的农村居民（含中小学生）。

　　（二）本地户籍的非职工基本医疗保险对象的城镇居民（含中小学生）。

　　（三）非本地户籍，在户籍地没有参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的持有《浙江省临时居住证》的新居民本人和持有《浙江省居住证》（新版）的新居民本人及其未成年子女。

　　（四）大、中专学生没有参加异地政府举办的医疗保障制度的，按户口所在地参保。

　　三、参保办法

　　（一）城乡居民合作医疗保险以户为单位参保，在户籍所在地镇、街道、社区办理参保手续。凡已参加职工基本医疗保险者，不得再参加城乡居民合作医疗保险。

　　（二）城镇中小学生参保由所在学校负责宣传发动，并协助做好到户口所在村、社区办理参保缴费手续。

　　（三）本地户口在外地就业、就学并已参加当地政府举办的医疗保障制度的，不再参加本县城乡居民合作医疗保险。

　　（四）符合城乡居民合作医疗保险参保条件的新居民及其子女可以户（家庭）或个人为单位参保，在居住地镇（街道）新居民事务所办理参保手续。在办理参保手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的证明。

　　（五）参保人员应在规定期限内参保，一年一次。办理中途参保继续按盐合医办〔2009〕3号文件规定执行。

　　四、基金筹集和管理

　　2014年度全县城乡居民合作医疗保险每人年筹资额为700元。不同参保对象的具体筹资标准与管理办法如下：

　　（一）本地户籍的城乡居民每人每年个人出资240元、各级财政补助460元。其中农村居民（包括被征地居民）镇（街道）财政补助164元，县以上财政补助296元；城镇居民县以上财政补助460元。

　　（二）符合城乡居民合作医疗保险参保条件并持有《浙江省临时居住证》的新居民，其个人出资标准与本地居民相同,其余部分由所在单位承担，税前列支；持有《浙江省居住证》（新版）的新居民本人及其在海盐就读的中小学生子女参加城乡居民合作医疗保险的，其个人出资和财政补助标准与参保地户籍城乡居民相同。

　　（三）持有效《海盐县城乡居民最低生活保障证》的低保户、持有效《五保供养证书》的城镇“三无”人员和农村五保对象及持有效《优待证》的在乡重点优抚对象（在乡1-10级残疾军人、三属、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员）属参保对象的必须全部参加城乡居民合作医疗保险，个人缴费部分由所在镇（街道）财政负责解决。对持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人其个人缴费部分由县财政负责解决。

　　（四）城乡居民合作医疗保险参保者个人出资缴纳截止日期为2013年12月25日，个人出资资金由各镇（街道）监督指导辖区内行政村（社区）于2014年1月15日直接交入海盐县财政局社会保障资金户。县、镇（街道）两级财政补助资金于2014年5月31日前足额划入海盐县财政局社会保障资金户。

　　（五）合作医疗基金当年结余的，全额留转下年度使用。对符合城乡居民合作医疗保险规定住院费用10000元以下部分的补偿额在财务处理上进行分镇（街道）核算，结余的分镇（街道）滚存，当年出现超支的，对农村合作医疗人参保率达到95%以上的镇（街道），超支部分由县财政补助50%；对农村合作医疗人参保率未达到95%的镇（街道），超支部分由镇（街道）财政全额承担。

　　（六）本县定点医疗机构基金支付按盐卫〔2012〕173号《海盐县城乡居民合作医疗基金支付方式改革医药费用结算管理暂行办法（试行）的通知》规定执行。

　　五、补偿办法

　　实行小病在社区、大病转诊、分级医疗制度。县外住院治疗必须提供本县县级医院转院证明或就诊治疗医院急诊证明。

　　（一）住院费用报销。

　　1.住院费用起报线：本县镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）为300元；本县县级定点医疗机构为500元；嘉兴市内本县外定点医疗机构为1000元；嘉兴市外定点医疗机构为2000元；符合转诊规定并在24小时内转诊可视作一次性住院，按就诊医院最高起报线标准扣除。

　　2.住院费用报销：本县各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）按列报费用的85%报销；本县县级定点医疗机构按列报费用的75%报销；县外定点医疗机构按列报费用的55%报销。

　　3.凡本县参合人员到县外非本县合作医疗定点医疗机构就医发生的住院费用，出具当地政府办合作医疗定点医院证明等材料到户口所在镇（街道）合医办办理补偿手续，住院费用起报线2500元，报销比例按列报费用的50%报销。

　　4.无本县县级医院转院证明或就诊治疗医院急诊证明，在县外医院就医的，报销比例下降5个百分点。

5.2014年住院费用最高补偿额为150000元。

　　（二）普通门诊报销。

　　普通门诊报销范围仅限于本县定点医疗机构就诊所支付的医药费用。报销标准限定每天就诊处方药费金额县级医疗机构不超过100元，社区卫生服务中心不超过80元，社区卫生服务站不超过60元。报销标准：县级医疗机构按列报费用15%补偿；社区卫生服务中心、站按40%补偿；针灸、草药等中医药列报服务项目门诊报销比例上浮，即本县县级医院报销比例为20%；社区卫生服务中心、站报销比例为48%。本年度内普通门诊报销累计最高补偿为800元。

　　（三）特殊病种门诊费用报销。

　　对恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等10种特殊病种治疗，指定目录内的门诊费用在定点医院治疗按住院补偿办法给予报销，全年特殊门诊费用视作一次性住院，全年起付线为500元。确诊为苯丙酮尿症的10岁以内的患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。

　　（四）住院分娩补偿。

　　对符合计划生育政策住院分娩的参保居民继续定额补助300元，并按县卫生局、县财政局联合下发的《海盐县城乡居民孕产妇住院分娩补助项目实施方案》（盐卫〔2010〕115号）规定享受每人500元补助；对因妊娠合并症、并发症等高危因素发生的住院医药费纳入住院补偿范围。已享受女职工生育保险补偿的，不再享受补偿。

    （五）重大疾病住院补偿。

    终末期肾病、重性精神病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染在嘉兴市内县级及县级以上定点医疗机构按政策范围内医药费用补偿80%，嘉兴市外定点医疗机构按政策范围内医药费用补偿60%；肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12种疾病，在本县定点医院治疗按政策范围内住院医药费用补偿80%，其它医院治疗按相关政策补偿。上述重大疾病按《海盐县人民政府办公室关于印发海盐县重特大疾病医疗救助试行办法的通知》（盐政办发〔2012〕131号）有关规定，享受民政救助。儿童白血病、先天性心脏病补偿办法按盐卫〔2012〕160 号文件执行，其中儿童白血病住院补偿封顶线为20万元。

    （六）新生儿医药费补偿。

    符合参保条件的新生儿，在规定时间内办理参保登记手续并按标准缴纳保费的，自出生之日起享受补偿待遇。

　　（七）联网医院实行刷卡结算，未刷卡结算的必须凭村（社区）证明、医院证明报销。意外伤害发生的医药费采用非实时结报，并在结报前在本村、镇（街道）公示15天。非实时结报必须使用就诊票据原件报销。

　　（八）将国家基本药物目录纳入合作医疗用药目录、25种医疗康复、一般诊疗费门诊诊查费纳入合作医疗报销范围。一般诊疗费、门诊诊查费合作医疗报销70%，个人自负30%。

　　（九）继续实施商业保险参与合作医疗保险试点工作。进一步完善意外伤害服务外包和大病住院商业补充医疗项目，其中意外伤害服务外包仍然从合作医疗资金中提取一定比例，委托商业保险对年度内参保人员因意外伤害发生的符合条件的住院医疗费用给予补偿；大病住院商业补充医疗保险将另行发文规定。

　　（十）具体补偿手续与程序调整由海盐县新型农村合作医疗管理委员会办公室另行发文公布。

　　六、工作要求

　　（一）加强组织领导，落实部门责任。各镇（街道）要进一步落实目标责任制，把发展城乡居民合作医疗保险工作列入年度工作和城乡一体化的考核目标；县卫生局要指导、督促本地区合作医疗政策的执行及工作的开展，定期收集、统计分析有关数据；县财政局要做好资金预算，确保资金及时到位并加强监管；县审计局要依法对合作医疗基金的收缴和使用情况进行审计、监督和检查；县教育局负责做好在校学生参加合作医疗的宣传发动工作，并协助做好城镇中小学生的参保缴费工作；县人力社保局要配合做好应参保对象的统计和确认工作,避免重复参保；县新居民事务局负责做好新居民的宣传发动、统计确认和参保工作；县民政局要及时做好医疗救助和合作医疗保险制度的衔接。

　　（二）加强政策宣传，完善缴费办法。要制订宣传计划，采取集中宣传与经常性宣传相结合的方式，通过新闻媒体、会议、黑板报、标语、发放宣传资料等多种形式，多渠道、多层次、全方位地宣传，形成良好的宣传氛围，引导广大群众正确认识并积极参加合作医疗。扩大资金筹集渠道，积极鼓励机关、企事业单位和个人捐赠资助合作医疗保险。

　　（三）加强机构建设，提高服务水平。加强县、镇（街道）经办机构队伍建设，按要求配足工作人员，保证必要的工作经费。强化工作人员培训，提高业务水平。要确保合作医疗经办机构工作日每日开放服务，方便参保居民报销。加强医疗机构的队伍、技术、设施等建设，不断提高服务能力，吸引参保群众就近就医。

　　（四）加强基金监管，确保安全运行。合作医疗基金要及时足额到位，认真执行财政部、卫生部有关基金财务会计制度，从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，做到财政专户管理和核算，专款专用，对合作医疗基金每年进行审计，管理部门要开展每月一次基金运行情况分析，会同相关部门每半年进行一次基金运行情况检查，及时发现问题，落实措施，确保基金安全运行。进一步加强定点医疗机构监管，严格定点医院的准入，严格执行同级医疗机构检查结果互认，严禁合作医疗用药、服务目录超范围补偿。坚持因病施治、合理用药、合理检查，遏制过度医疗。充分发挥社区卫生服务机构对城乡居民合作医疗制度的促进作用，正确引导居民就近就医，控制医疗费用的不合理增长。

　　（五）加强信息化建设，共享信息资源。加强我县城乡居民合作医疗信息系统的建设、维护和管理，进一步做好我县城乡居民合作医疗保险、医疗救助“一站式”即时结算的服务。完善合作医疗异地结报“一卡通”专项建设。

　　（六）本意见由海盐县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释，自2014年1月1日起执行，原有规定与本意见不一致的以本意见为准。

　　 海盐县人民政府

　　 2013年12月3日