海盐县人民政府办公室关于调整职工基本医疗保险有关政策的通知

各镇人民政府，各街道办事处，县政府各部门、直属各单位：

　　为贯彻落实深化医药卫生体制“十二五”规划，进一步完善职工基本医疗保险制度制度，不断提高医疗保障水平，根据《浙江省人民政府关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》（浙政发〔2000〕5号）、省人力社保厅《关于完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的意见》（浙人社发〔2012〕10号）和嘉兴市人力社保局《关于调整职工基本医疗保险部分医疗服务项目的通知》（嘉人社〔2012〕237号）等文件精神，结合我县职工基本医疗保险基金运行实际，现就调整职工基本医疗保险有关政策通知如下：

　　一、完善职工基本医疗保险门诊统筹(补助)结算办法

　　职工基本医疗保险参保人员在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心(站)发生的门诊医疗费用，纳入门诊统筹(补助)段的，门诊统筹(补助)报销比例调整为70%。门诊统筹(补助)起付标准和最高支付限额保持不变。

　　二、调整职工基本医疗保险部分医疗服务项目结算办法

　　职工基本医疗保险服务项目目录中门诊诊查费和一般诊疗费项目，结算时先由医保个人账户(含当年及历年个人账户资金)支付，个人账户资金不足支付的，由统筹基金按80%比例支付（不计入门诊补助起付和最高支付额度），其余20%由个人自付。

　　三、完善职工基本医疗保险个人账户政策

　　（一）完善个人账户政策原则。坚持保障功能和支付范围的适宜性原则，坚持因地制宜循序渐进原则，充分发挥个人账户保障作用，提高个人账户资金的使用绩效。

　　（二）扩大个人账户支付范围。在原有个人账户支付范围的基础上，逐步扩大个人账户历年结余资金的使用范围，充分发挥个人账户的作用。

　　1.允许个人账户历年结余资金用于支付基本医疗保险支付范围以外的，临床必须、合理的医疗服务项目费用。如普通挂号费、复制片费、洁齿费、图文报告费、煎药费等。

　　2.允许个人账户历年结余资金用于支付基本医疗保险医疗服务项目范围内，超过限定支付范围的医疗服务项目费用；用于支付基本医疗保险用药范围内，超过限定支付范围的药品费用。

　　（三）拓展个人账户的保障功能。将基本医疗保险个人账户历年结余资金从支付职工个人的基本医疗费用，扩大到支付其家庭成员的基本医疗保障费用，拓展个人账户的医疗保障功能。

　　1.允许个人账户历年结余资金用于支付职工近亲属或配偶参加城乡居民合作医疗保险的个人缴费，提高参保积极性。

　　2.允许个人账户历年结余资金用于支付职工及其近亲属或配偶使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用，如狂犬病疫苗、各类肺炎双球菌及流感疫苗等，提高职工及其家属的健康水平。

　　（四）结算管理。职工个人账户历年资金的费用结算由县社会保险管理中心具体实施。

　　1.用于支付职工本人的费用，原则上参照浙人社发〔2012〕179号文件进行目录管理，由定点医疗机构从职工个人账户历年结余资金中划扣，县社会保险管理中心与定点医疗机构直接结算。

　　2.用于支付职工近亲属参加社会保险的个人缴费部分费用，由参保人员持职工社会保障.市民卡（医保卡）及缴费凭证，于每年3月向县社会保险管理中心核销。

　　3.用于支付职工近亲属注射预防性免疫疫苗的费用、职工及其近亲属在县疾控中心注射狂犬病疫苗的费用，由参保人员持职工社会保障.市民卡（医保卡）、证历本、收费原始凭证、费用明细清单，向县社会保险管理中心核销。

　　四、扩大职工基本医疗保险覆盖范围

　　享受我县被征地居民基本生活保障待遇的人员可以以自谋职业人员缴费标准参加职工基本医疗保险，按职工基本医疗保险规定享受待遇。

　　五、提高职工基本医疗保险统筹基金支付最高限额

　　为提高医疗保险保障水平，将职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高至125000元，最高支付限额以上部分由补充医疗保险支付85%。

　　六、加强组织管理与监督

　　调整职工基本医疗保险政策是完善基本医疗保险制度的重要内容，政策性强、程序复杂，涉及参保人的切身利益。各相关单位要严格执行政策规定，及时调整信息系统，切实加强内部管理，完善工作流程，确保待遇落到实处。

　　本通知自2013年1月1日起实施。

　　    二○一二年十二月二十六日